Selite
*Tässä Näyttövinkissä käytetään käsitettä lääkehoitovirhe lääkityksen poikkeamista, jotka voivat olla lääkkeen annostelu väärään aikaan, väärällä annoksella, väärän antoreitin kautta tai lääkkeen antamatta jättäminen ja jotka johtavat tai saattavat johtaa haittatapahtumaan potilaalle.
Tausta
Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten lääkehoitoon liittyvä osaaminen on asiakas- ja potilastuvallisuuden perusta. Terveydenhuollon erilaisiin toimintaympäristöihin liittyy kuitenkin monia tekijöitä, jotka voivat lisätä lääkehoitovirheiden syntymisen riskiä vaikka ammattilaisella olisi vankka osaaminen lääkehoidossa. Esimerkiksi ensihoitoympäristössä toimitaan usein vähäisillä resursseilla haastavissa olosuhteissa, joissa suuren riskin lääkkeet**, suulliset lääkemääräykset, kiire ja väsymys ovat tavanomaisia. Ensihoitoympäristössä myös vaihtoehtoisten antoreittien käyttö (kuten nenän kautta tai luuytimeen annostelu) on yleisempää kuin sairaalassa, johtuen muun muassa potilaan verenkierron heikentyneestä tilasta tai potilaan sekavuudesta.
Vuonna 2024 potilasvakuutuskeskus teki 30 lääkehoitoa koskevaa korvauspäätöstä, joissa tapahtuneesta ja vältettävissä olleesta lääkehoitovirheestä oli koitunut potilaan terveydelle tai taloudelle haittaa. Lääkehoitovirheellä, kuten muilla hoitovirheillä, on merkittäviä seuraamuksia paitsi potilaalle ja hänen läheisilleen, myös virheen tehneelle ammattilaiselle. Hoitovirheen tekemiseen liittyvä henkinen taakka on suuri ja siitä seuraavat psyykkiset oireet voivat pitkäaikaisesti heikentää ammattilaisen hyvinvointia ja työkykyä. Erityisesti ensihoitoympäristön nopeatempoisissa ja muuttuvissa tilanteissa lääkehoidon on tärkeää perustua ennalta mietittyihin selkeisiin protokolliin. Niiden sovellettavuus todelliseen toimintaympäristöön tulee kuitenkin varmistaa, jotta niissä huomioidaan riittävän kattavasti lääkitykseen vaikuttavia tekijöitä, kuten potilaan paino. Turvallisen lääkehoidon näkökulmasta on tärkeää tarkastella tekijöitä, jotka voivat lisätä tai vähentää lääkehoitovirheiden riskiä ensihoidon toimintaympäristöissä.
**Suuren riskin lääkkeillä tarkoitetaan sellaisia lääkkeitä (kuten opioidit tai tietyt rytmihäiriölääkkeet), joiden annosteluun, käsittelyyn ja säilytykseen liittyy turvallisuuden kannalta erityisiä virheellisen käytön riskejä, ja jotka siten edellyttävät erityistä tarkkaavaisuutta. Näitä lääkkeitä on listattu tarkemmin esimerkiksi Fimean Kansallisessa riskilääkeluokituksessa.
Käyttökelpoisuus Suomessa
Tuloksia voidaan soveltaa suomalaiseen ensihoidon toimintaympäristöön kaikille niille toimijoille, jotka käsittelevät lääkkeitä joko työtehtävissä tai sopimuspalokuntien ensivastetoiminnassa. Lisäksi tuloksia voi hyödyntää lääkehoidon alueellisessa suunnittelussa sekä sosiaali- ja terveysalan koulutuksessa. Näyttövinkin perustana käytetyssä katsauksessa teknologia ei noussut merkittävään rooliin. Teknologiset ratkaisut ovat kuitenkin yhä enenevässä määrin tukemassa turvallista lääkehoitoa poistamalla inhimillisten virheiden osuutta.
Tulokset
Lääkehoitovirheisiin liittyviä tekijöitä ensihoitoympäristössä:
Menettelytavat (n = 10 tutkimusta)
Lääkehoitovirheen riski liittyy koko hoitoketjuun, lääkkeen valinnasta sen käyttökuntoon saattamiseen ja laimentamiseen, annosteluun sekä kirjaamiseen asti.
Lääkehoitovirheen riskiä hoitoketjun aikana voi vähentää kaksoistarkistamalla toisen henkilön kanssa potilaalle tarkoitettu lääke, annos, antoreitti, ajoitus ja kirjaaminen sekä potilaan kliininen tilanne ja mahdolliset annostelun esteet.
- Kahden ihmisen tekemä suullinen varmistus kaikista lääkkeenantoon liittyvistä yksityiskohdista laski merkittävästi todennäköisyyttä lääkehoitovirheiden esiintymiselle.
- Yleisimmin lääkehoidon kaksoistarkistus jäi tekemättä erityisen akuuteissa tai korkean stressin tilanteissa, annosteltaessa useampaa lääkettä samanaikaisesti, lapsipotilaita hoidettaessa sekä ympäristöön liittyvien tekijöiden vuoksi.
- Kaikissa tilanteissa yhteisesti sovittuja menettelytapoja ei ollut tai, jos niistä oli sovittu, niitä ei noudatettu.
Viestintä (n = 6 tutkimusta)
Lääkehoitovirheen riskiä lisää huono kommunikaatio sekä ensihoitohenkilökunnan välillä että muiden terveydenhuollon ammattilaisten kanssa.
- Toimijoiden välillä saattoi tulla väärinymmärryksiä esimerkiksi tarvittavasta lääkeannoksesta tai toisen henkilön esivalmisteleman lääkkeen vahvuudesta tai annoksesta. Lisäksi lääkkeen annosteluun vaikuttavia keskeisiä tietoja saattoi jäädä ilmoittamatta.
Työntekijään liittyvät tiedolliset ja taidolliset tekijät (n = 41 tutkimusta)
Lääkehoitovirheen riskiä lisäävät riittämättömät lääkelaskutaidot, vaikeudet muistaa lääkkeiden annoksia tai antoprotokollia sekä päätöksentekovirheet. Näitä virheitä korostavat työolosuhteisiin liittyvät tekijät, kuten väsymys ja stressi.
- Lääkehoitovirheiden riski oli suuri erityisesti lääkeannosten muuntamisessa painon mukaan tai mittayksikön vaihtuessa (ns. pilkkuvirhe).
- Ongelmia esiintyi erityisesti silloin, kun kyseistä lääkettä käytettiin harvoin tai jos muistettavia lääkeohjeita oli paljon.
- Virheiden riskiä lisäsi useamman tehtävän samanaikainen toteuttaminen.
- Päätöksentekovirheinä esiintyi esimerkiksi lääkkeen annostelu kliiniseen tilanteeseen sopimattomasti tai lääkitsemättä jättäminen silloin kun se olisi ollut tarpeen.
Lääkehoitovirheiden riskiä vähentävät lääkehoidon tukityökalut, jotka auttavat lääkelaskujen toteutuksessa, oikean annoksen muistamisessa ja lääkkeen annostelussa.
- Lääkehoidon työkaluista oli hyötyä erityisesti niiden lääkkeiden annostelussa, joihin liittyy monimutkaisia laskutoimituksia tai esivalmistelua, joita käytetään harvoin tai korkean paineen alaisena (esimerkiksi elvytystilanteissa).
- Esimerkkejä tukitoimista ja -työkaluista ovat valmiit lääkkeiden annostelutaulukot, esitäytetyt lääkeruiskut, lääkeruiskujen sisällön selkeä merkitseminen sekä sähköisen kirjaamisen työkaluihin sisään kirjatut herätteet yleisimmistä turvallisista lääkeannoksista.
Potilaaseen liittyvät tekijät (n = 36 tutkimusta, joista lapsipotilaisiin kohdistuvia tutkimuksia n = 27)
Aikuispotilasta hoidettaessa lääkehoitovirheen riskiä lisäävät tehtävän monimutkaisuus ja käytettävien lääkkeiden määrä.
Lapsipotilasta hoidettaessa lääkehoitovirheen riskiä lisäävät lääkelaskujen ja lääkkeen annostelun monimutkaisuus, vähäisempi kokemus vastaavista tehtävistä ja niiden harjoittelusta sekä yleisesti lapsipotilaiden hoitamiseen liittyvä korkeampi stressin ja ahdistuksen taso.
- Lasten lääkehoitoon liittyviä ongelmia olivat muun muassa vaikeudet arvioida lapsen painoa ja laskea tarvittavaa lääkeannosta tai se, että lääkettä ei ollut saatavissa valmiiksi lasten annoksina.
- Lasten lääkehoidon tueksi on kehitetty esimerkiksi CoPE App, joka auttaa painokilojen mukaisessa lääkitsemisessä sekä Pedimetri, jonka avulla voidaan arvioida lääkeannos mittaamalla lapsen pituus.
- Lapsen nuorempi ikä oli yhteydessä korkeampaan lääkitysvirheiden määrään.
Varusteiden ja lääkkeiden hallinta (n = 14 tutkimusta)
Lääkehoitovirheen riskiä lisäävät lääkeaineiden ja pakkausten ulkomuodon vaihtelu eri hoitoyksiköissä sekä samalta näyttävien tai samalta kuulostavien lääkkeiden säilyttäminen ja käyttäminen siten, että ne voi helposti sekoittaa keskenään.
- Lääkehoitovirheet liittyivät yleisimmin adrenaliinin annosteluun sekä kouristuskohtausten hoidossa tai elvytyksessä käytettäviin lääkkeisiin. Esimerkiksi midatsolaamin vahvuus vaihtelee Suomessa alueittain (1 mg/ml vs. 5 mg/ml).
- Lääkepakkausten ulkonäkö ja säilyttäminen yksiköissä tulisi olla standardoitua lääkkeiden tunnistamisen helpottamiseksi ja riskien minimoimiseksi.
Organisaatiotekijät (n = 17 tutkimusta)
Organisaatiotasolla lääkehoitovirheiden riskiä lisää lääkevalikoiman laajentaminen. Virheen riski kasvaa, jos työntekijät eivät saa helposti tietoa lääkehoitoprotokollista tai niihin tehdyistä muutoksista.
Organisaatioissa tulisi suosia lääkkeiden tarkistusta ja annostelua helpottavia menetelmiä ja tuotteita.
Organisaatiotasolla lääkehoitovirheiden riskiä vähentävät ja haittatapahtumista raportointia lisäävät tehokas koulutus, jossa hyödynnetään palautetta aiemmista haitta- tai läheltä piti -tapahtumista, sekä toteutuneiden haittatapahtumien läpinäkyvät tutkintaprosessit, joiden tarkoituksena on aidosti löytää keinoja lääketurvallisuuden parantamiseksi.
Ympäristötekijät (n = 12 tutkimusta)
Lääkehoitovirheen riskiä lisäävät ensihoidon toimintaympäristöön liittyvät tekijät, kuten liiallinen työkuorma ja aikapaine, huono valaistus sekä työn stressaava ja ennakoimaton luonne.
Lääkehoitovirheiden raportointi: Tulosten mukaan ensihoidossa lääkehoitovirheiden raportointi oli puutteellista. Puutteellisen raportoinnin vuoksi aiemmista virheistä on vaikea oppia ja sitä kautta vähentää uusien lääkehoitovirheiden syntymistä. Merkittävä este lääkehoitovirheiden ja läheltä piti - tilanteiden raportoinnille on syyllistävä organisaatiokulttuuri. Lisäksi virheet on helpompi havaita toisten toiminnasta kuin omasta. Lääkehoitovirheiden raportointia voidaan parantaa käyttäjäystävällisillä raportointijärjestelmillä, joissa ilmoitukset voi tehdä halutessaan nimettömästi sekä vahvistamalla läpinäkyviä prosesseja.
Yhteenveto
TO Lääkehoitovirheisiin liittyy henkilöstö-, organisaatio- ja hoitoympäristötekijöitä. Lääkehoitovirheitä voidaan ehkäistä hyvällä suunnittelulla, henkilökunnan koulutuksella, riskien tunnistamisella ja raportoinnilla sekä laadukkaan ja turvallisen lääkehoidon merkityksen korostamisella1,3. Ensihoitohenkilöstöä on tärkeää kouluttaa tunnistamaan ja tiedostamaan näitä lääkehoitovirheisiin liittyviä tekijöitä ja sopia yhteisistä toimintatavoista niiden minimoimiseksi. On huomionarvoista, että Suomessa ei ole yhtenäisiä ensihoidon lääkehoito-ohjeita kansallisella tasolla. Tämä asettaa erityisiä haasteita lääkehoidon turvalliseen toteuttamiseen, sillä työvoiman liikkuvuus maanlaajuisesti on tavanomaista. Lisäksi samat työntekijät työskentelevät sekä sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa että päivystyspoliklinikoilla. Tilannetta hankaloittaa hyvin lyhyt tai kokonaan puuttuva perehdytys toimintayksikköön.
Aineisto ja menetelmät
Näyttövinkki perustuu vuonna 2022 julkaistuun tasokkaaseen monimenetelmälliseen järjestelmälliseen katsaukseen, jossa tunnistettiin ensihoitohenkilöstön lääkehoitovirheisiin liittyviä tekijöitä. Katsaukseen oli valittu 56 kansainvälistä tutkimusta (osallistujia n = 312 401). Tutkimukset olivat laadullisia, määrällisiä, monimenetelmällisiä sekä tapaustutkimuksia. Tutkimukset olivat vuosilta 1992–2020 ja niiden laatu oli arvioitu pääosin kohtalaiseksi. Katsauksen menetelmällinen toteutus on kuvattu yksityiskohtaisemmin alkuperäisessä julkaisussa.
Katsauksen laatu arvioitiin JBI:n järjestelmällisen katsauksen arviointikriteeristöllä***.
Laatijat
Salminen Tomi, sh, TtM, väitöskirjatutkija, lehtori, Tampereen yliopisto, Tampereen ammattikorkeakoulu
Lundán Markus, sh, HEMS-ensihoitaja, Lapin hyvinvointialue / FinnHEMS51
Editointi: Silja-Elisa Eskolin, nuorempi tutkija ja Mira Palonen, erikoistutkija, Hoitotyön tutkimussäätiö sr
Sources
Attachments
nayttovinkki-12-2025
Type:
PDFSize:
295.65 KBUploaded:
16/01/2026 10:04