Kenelle ohje on tarkoitettu?
Tämä ohje on suunnattu kaikille, jotka työssään tuottavat lastensuojelun asiakasasiakirjoja. Ohjeessa kuvataan dokumentointia lastensuojelutyön eri vaiheissa, asiakirjojen määrittelyä, dokumentoinnin merkitystä sekä dokumentointiin liittyvää sääntelyä.
Lakiin liittyvät dokumentoinnin velvoitteet ovat ehdottomia. Lastensuojelun työntekijöillä on kirjaamisvelvollisuus.
Lastensuojelun dokumentteja on monenlaisia, kuten on kirjoittajiakin. Lastensuojelutyön käsitteiden merkitys pitää tuntea huolella, jotta voi kirjoittaa asianmukaisesti ja täyttää lainsäädännön velvoitteet. Asiakas voi pyytää asiakirjojaan nähtäväksi. Tämän pitäisi vaikuttaa siihen, miten dokumentoidaan.
Mitä dokumentointi on?
Dokumentoinnilla tarkoitetaan asiakirjojen tekstin kirjoittamista lastensuojelun asiakastyössä. Dokumentoinnista käytetään usein myös sanaa kirjaaminen. Dokumentointi on merkittävä lastensuojelutyön työväline. Se ei ole irrallinen osa lastensuojelutyötä, vaan osa kaikkia työprosesseja. Lisäksi se on lastensuojelun työntekijän lakisääteinen velvollisuus.
Dokumentoinnin on tarkoitus ohjata työntekijää lastensuojelulain mukaisissa työprosesseissa sekä päätöksenteossa. Huolellisella dokumentoinnilla on myös keskeinen rooli asiaan osallisten, etenkin asiakkaan, oikeusturvan toteutumisessa ja valvonnassa.
Lastensuojelutyön tulee olla juridisesti ja eettisesti perusteltavissa, jolloin kirjallisen todistusaineiston olemassaolo nousee merkittävään asemaan. Dokumentointityö on vaativaa, koska kirjoittajalla ja dokumentoijalla on paljon valtaa ja vastuuta. Dokumentointia ohjaavat monet ulottuvuudet kuten lainsäädäntö, asiakkaiden tunteet, sosiaalityöntekijän oikeudet sekä byrokratia.
Asiakaskirjauksia voivat lukea
- asiakkaat eli lapsi ja vanhemmat
- sosiaalityöntekijä itse ja muut lastensuojelun työntekijät
- sijaishuollon työntekijät
- muut viranomaiset muun muassa sosiaalipäivystyksen työntekijät
- hallinto-oikeus
- valvontaviranomaiset
- tutkijat.
Dokumentointiin liittyvä sääntely
Lakiin liittyvät dokumentoinnin velvoitteet ovat ehdottomia. Lastensuojelun työntekijöillä on kirjaamisvelvollisuus. Lastensuojelun asiakassuhteessa kertyy paljon tietoa lastensuojelun omien kirjausten lisäksi muun muassa muilta tahoilta pyydettyjen tietojen muodossa sekä toimeksiantotehtävien suorittamisen perusteella. Asiakasasiakirjojen tiedon laadintaan, säilytykseen, arkistointiin ja tietojen luovuttamiseen liittyy paljon sääntelyä.
Sosiaalihuollon asiakasasiakirjat
Sosiaalihuollon asiakasasiakirjalla tarkoitetaan asiakirjaa, joka on laadittu tai vastaanotettu tai joka sisältää tietoja sosiaalihuollon asiakkaan sosiaali- tai terveyspalvelujen tarpeen arviointia varten tai tarvittavien palvelujen järjestämistä tai toteuttamista varten.
Sosiaalihuollon asiakastiedolla tarkoitetaan sosiaalihuollon asiakasasiakirjaan ja muuhun sosiaalihuollossa laadittuun asiakirjaan sisältyvää sosiaalihuollon asiakkaan tuen tarvetta, hänen asiansa käsittelyä tai hänelle annettavaa sosiaalipalvelua koskevaa asiakastietoa.
Sosiaalihuollon asiakasasiakirja voi liittyä julkisen tai yksityisen järjestämään tai tuottamaan sosiaalihuollon palveluun.
Esimerkiksi yksityisissä lastensuojelulaitoksissa laaditut lasta koskevat asiakirjat ovat sosiaalihuollon asiakasasiakirjoja.
Sosiaalihuollon asiakasasiakirjoja voivat olla perinteisten kirjallisten ja kuvallisten esitysten lisäksi muun muassa sähköiset tallenteet. Asiakirjoja voivat olla siten erilaiset selvitykset, lausunnot, päätökset, suunnitelmat, hakemukset, ilmoitukset sekä ääni- tai videotallenteet.
Viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetussa laissa säädetään viranomaisen asiakirjasta. Sekä viranomaisen toimeksiannon perusteella laaditut asiakirjat että toimeksisaajan hallussa olevat toimeksiantoon liittyvät asiakirjat ovat viranomaisen asiakirjoja.
Määrämuotoinen kirjaaminen
Määrämuotoinen kirjaaminen tarkoittaa, että asiakasta koskeva tieto kirjataan yhteisesti sovitulla tavalla. Jatkossa kirjaamista ohjataan asiakirjarakenteiden avulla. Näin ollen yksittäinen organisaatio ei voi yksin päättää, mitä asiakastietoja tiettyyn asiakasasiakirjaan tulee kirjata.
Yksittäisen asiakkaan asiakastietojen kirjaaminen on edelleen ammattihenkilön vastuulla tapahtuvaa toimintaa ja edellyttää ammatillista harkintaa siitä, mitkä tiedot kussakin tapauksessa ovat olennaisia ja riittäviä. Rakenteet tukevat ammattilaisen työtä tarjoamalla otsikoita, luokituksia tai koodistoja tiettyjen asioiden kirjaamiseksi.
Dokumentointi lastensuojelutyön eri vaiheissa
Dokumentointi kuuluu lastensuojelun kaikkiin työvaiheisiin. Sosiaalihuollon henkilöstö sekä muut asiakastyöhön osallistuvat työntekijät ovat velvollisia kirjaamaan asiakkaan palvelun järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan kannalta tarpeelliset ja riittävät tiedot määrämuotoisina asiakirjoina sosiaalihuollon asiakasrekisteriin.
Lastensuojelun työntekijöiden tulee merkitä lasta tai nuorta koskeviin asiakasasiakirjoihin lastensuojeluasian vireille tulosta lähtien
- kaikki lapsen tai nuoren tarvitsemien lastensuojelutoimenpiteiden järjestämiseen vaikuttavat tiedot sekä
- toimenpiteiden
- suunnittelun
- toteuttamisen ja
- seurannan kannalta tarpeelliset tiedot.
(Lastensuojelulaki 33 §)
Huolellisen ja ajantasaisen dokumentoinnin merkitys
Huolellinen dokumentointi on tärkeää sekä asiakkaan että työntekijän oikeusturvan toteutumisen kannalta. Lapsen ja perheen osallisuuden parantaminen, mielipiteiden näkyväksi tekeminen sekä lapsen äänen kuuluviin saaminen ovat dokumentoinnin keskeisiä tavoitteita. Asiakkaan elämänhistorian ja elämäntilanteen kuvaaminen lisäävät työntekijän ymmärrystä. Lastensuojelutyön tavoitteiden dokumentointi on asiakkaan kannalta erityisen merkityksellistä.
Kirjaaminen oikeusturvan näkökulmasta
Asiakkaan oikeusturva edellyttää asiallista ja ajan tasalla olevaa dokumentaatiota. Lasta koskevilla asiakirjamerkinnöillä on merkitystä arvioitaessa lastensuojelun tarvetta ja sen takia järjestettäviä palveluja ja tukitoimia (esimerkiksi näytön arvioiminen huostaanotossa ja sijaishuollossa). Lastensuojelutyöhön liittyy paljon päätöksiä, jotka koskettavat lapsen ja perheen perusoikeuksia. Koska näiden päätösten perusteluina ja pohjana käytetään asiakkaasta tehtyjä kirjauksia, on välttämätöntä, että tiedot on kirjattu asiakirjoihin huolellisesti ja viivytyksettä.
Lisäksi ajantasainen ja huolellisesti tehty kirjaaminen on tärkeää, jotta tuomioistuimilla ja lastensuojelua valvovilla viranomaisilla on tarvittaessa mahdollisuus jälkikäteen selvittää, onko menettelyissä tapahtunut puutteita tai virheitä.
Dokumentoinnin laatu on lain edellyttämällä tasolla, kun lapsen asiakirjoihin on kirjattu lastensuojelun järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan kannalta riittävät ja tarpeelliset tiedot.
Dokumentoinnissa käytetyn kielen on oltava selkeää ja ymmärrettävä, ja asiakirjoissa saa käyttää ainoastaan yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Käytetyn kielen selkeys ja ymmärrettävyys ovat olennaisia, jotta tehty työ ja havainnot tulisivat totuudenmukaisella tavalla näkyväksi ja sovellettavaksi esimerkiksi päätöksenteossa.
(Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä 19 §)
Asianosaisen oikeudesta tiedonsaantiin säädetään laissa viranomaisen toiminnan julkisuudesta. Viranomaisen asiakirjan sisällöstä annetaan tieto suullisesti taikka antamalla asiakirja viranomaisen luona nähtäväksi ja jäljennettäväksi tai kuunneltavaksi tai antamalla siitä kopio tai tuloste. Tieto asiakirjan julkisesta sisällöstä on annettava pyydetyllä tavalla, jollei pyynnön noudattaminen asiakirjojen suuren määrän tai asiakirjan kopioinnin vaikeuden tai muun niihin verrattavan syyn vuoksi aiheuta kohtuutonta haittaa virkatoiminnalle.
(Laki viranomaisen toiminnan julkisuudesta 11 §)
(Laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta 16 §)
Asianosaisten tiedonsaantioikeus
Työn näkyväksi tekeminen päätöksenteon näkökulmasta
Dokumentoinnin tarkoitus on myös tietojen säilyttäminen, tiedottaminen kollegoille sekä työn ja ajattelun näkyväksi tekeminen. Dokumentointi tukee suunnitelmallista työotetta ja asiakasprosessia sekä tuo esiin sosiaalityöntekijän asiantuntemusta. Se parantaa työn jatkuvuutta ja jäsentämistä. Dokumentointi lisää työn hallinnan tunnetta ja antaa välttämätöntä tietopohjaa asiakastyön kehittämiselle.
Työn näkyväksi tekeminen antaa päätöksentekijälle ja työnjohdolle tärkeää tietoa resursoinnin ja työn tuloksellisuuden näkökulmasta, jolloin dokumentointi on myös ohjauksen ja työn suunnittelun sekä kehittämisen väline. Tiedon tuottaminen on palvelujärjestelmän kehittämisen keskeinen väline.
Myös esimerkiksi hallinto-oikeudet tarvitsevat päätöksenteon perustaksi sosiaalityöntekijöiden asiantuntemukseen perustuvaa, huolellisesti dokumentoitua aineistoa.
Dokumentointi työn laadun kuvaajana
Dokumentointi tuottaa tietoa lastensuojelun laadusta, josta yksi keskeinen osa on aikamäärien noudattaminen. Sosiaalialan tiedonhallintaa kehitetään sekä valtakunnan tasolla että seudullisesti. Sosiaalialan tiedonhallinnan valtakunnallinen kehittäminen on THL:n lakisääteinen tehtävä.
Laadukas dokumentointi edellyttää ohjeistusta, työn reflektointia ja tukea siitä, mitä, miten ja miksi dokumentoidaan. Asiakasdokumentaatiosta tulisi myös ajoittain poimia tietoa siitä, miten työn lapsilähtöisyys on työssä ja työyhteisössä toteutunut, miten palveluprosessit toimivat, mistä asiakkaat kertovat hyötyneensä.
Lapsen mielipiteen selvittäminen ja kirjaaminen
Lastensuojelua toteutettaessa on selvitettävä lapsen toivomukset ja mielipide sekä otettava ne huomioon lapsen iän ja kehitystason edellyttämällä tavalla. Lapsen mielipide on selvitettävä hienovaraisesti sekä siten, että lapsen ja hänen vanhempiensa tai muiden läheisten ihmisten välisille suhteille ei aiheudu tarpeettomasti haittaa.
Lapsen mielipiteen selvittämisen tapa ja pääasiallinen sisältö on lain mukaan kirjattava lapsen asiakirjoihin. Mielipide tulee selvittää siten, ettei lastensuojelun ammattilainen vaikuta lapsen mielipiteen muotoutumiseen.
Lapsen mielipide voidaan jättää selvittämättä vain, jos selvittäminen vaarantaisi lapsen terveyttä tai kehitystä tai jos se on muutoin ilmeisen tarpeetonta. Mielipiteen selvittämättä jättämisen syy tulee kirjata lapsen asiakirjoihin.
(Lastensuojelulaki 20 §)
Työntekijän on kuvattava havaintonsa ja lapsen kertoma ilman analysointia tai johtopäätöksiä. Lapsen mielipiteen kirjaaminen on perusteltua suorittaa autenttisesti, juuri sillä tavalla, kuin lapsi on asian ilmaissut. Erityisen tärkeää huolellinen kirjaus on silloin, kun lapsen kertoma on erilainen riippuen siitä, kuka mielipidettä on selvittänyt ja missä tilanteessa se on tehty.
Lapsella ja perheellä on oikeus saada tietää, mitä heistä on kirjattu ja millaisia ovat toimenpiteisiin johtaneet perustelut. Dokumentoinnilla on vaikutuksia lapseen esimerkiksi silloin, kun täysi-ikäiseksi tullut sijoitettu nuori saa lukea itseään koskevat asiakirjat. Ne voivat muovata merkittävästi tietoisuutta lapsuuden tapahtumista ja vanhempien toiminnasta tällöin.
Jos lasta on tavattu vastoin huoltajan suostumusta, on kirjattava tapaamisen syy sekä tapaamisen keskeinen sisältö.
(Lastensuojelulaki 29 §)
Asiantuntijalausunnot ja muistiinpanot
Asiantuntijalausunnot
Sosiaalityöntekijän pyytämät asiantuntijalausunnot ovat viranomaisen asiakirjoja, kuten myös esimerkiksi huostaanoton ja sijaishuollon valmistelua varten lastensuojelulain 41 §:n perusteella pyydetyt asiakirjat. Jos sosiaalityöntekijän päätös perustuu asiantuntijalausuntoihin, nämä lausunnot tulee liittää osaksi lapsen asiakirjoja.
(Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä (703/2023))
(Lastensuojelulaki 41 §)
Työntekijän muistiinpanot
Viranhaltijalla on oikeus kirjoittaa väliaikaiset muistiinpanot puhtaaksi tai siirtää ne osaksi muuta valmistelevaa asiakirjaa, jolloin muistiinpanot on laadittu ainoastaan muistin tueksi ja apuvälineeksi. Tällaiset väliaikaiset aineistot ja merkinnät tulee hävittää heti niiden käytyä tarpeettomiksi. Jos muistiinpanoja ei hävitetä, ne muuttuvat virallisiksi asiakirjoiksi, jotka asiakkaalla on oikeus halutessaan nähdä. Tällaiset muistiinpanot on arkistoitava ja sisällytettävä asiakkaan asiakirjoihin.
Jos muistiinpanot kirjoitetaan puhtaaksi, eli niiden merkityssisältö siirretään kokonaisuudessaan joko osaksi kirjoitettavaa lausuntoa tai asiakaskertomukseen ja muistiinpanot hävitetään tämän jälkeen, ei alkuperäisiä muistiinpanoja tarvitse luovuttaa asiakkaalle. Jos työntekijä säilyttää muistiinpanoja puhtaaksikirjoittamatta niitä ja käyttää niitä lasta tai perhettä koskevien päätösten tai ratkaisujen tekemiseen, on asiakkaalla oikeus tutustua niihin.
(Laki viranomaisen toiminnan julkisuudesta 11 § 2 momentti)
Asiakasasiakirjojen tekstit ja merkinnät
Tietojen salassapidettävyys
Lastensuojelutyöhön liittyvät kirjaukset ovat aina salassa pidettäviä. Asiakirjaa tai sen sisältämää salassa pidettävää tietoa ei saa luovuttaa tai muutoin paljastaa sivulliselle. Vaitiolovelvollisuus sitoo myös sen jälkeen, kun tehtävän hoitaminen sosiaalihuollon järjestäjän palveluksessa on päättynyt.
(Laki viranomaisen toiminnan julkisuudesta 24 § 1 momentti 25 kohta)
(Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä 2 ja 8 luku)
Asiakirjan tietojen saaminen ja luovuttaminen
Lapsen asiakasasiakirjoihin tulee tehdä merkintä, jos lasta tai vanhempia koskevaa tietoa saadaan muualta kuin asiakkaalta itseltään. Asiakasasiakirjoista on ilmettävä, mitä tietoja on hankittu tai saatu, keneltä tai mistä tiedot on saatu ja milloin ne on saatu. Lisäksi on merkittävä henkilö, joka tiedot on pyytänyt, jos ne on hankittu oma-aloitteisesti, sekä tiedon hankkimisen tai saamisen perusteena oleva säännös tai suostumusta koskevat tiedot ja tietojen käyttötarkoitus.
(Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä 39 §)
Asiakastietojen käytöstä ja luovutuksesta kerätään lokitietoja. Käyttö- ja luovutuslokitietojen keräämisellä ja lokivalvonnalla varmistetaan, että rekisteröity tai muu lokivalvontaa suorittava henkilö voi jälkikäteen tarkastaa, kuka on katsonut hänen tietojaan ja puuttua mahdollisiin väärinkäytöksiin.
Jos lapsen tai vanhemman tietoja annetaan jonnekin muualle, on luovutuslokirekisteriin kuvattava luovutetut asiakastiedot, tieto siitä palvelunantajasta, jonka asiakastietoja luovutetaan, asiakastietojen luovuttajasta, luovutuksensaajasta ja luovutusajankohdasta. Lisäksi on kuvattava luovutettujen tietojen käyttötarkoitus sekä luovutuksen perusteena oleva säännös taikka luovutuslupaa tai suostumusta koskevat tiedot sekä muut luovutusten valvontaa ja seurantaa varten tarvittavat tiedot.
Luovutuslokirekisteristä tulee ilmetä mitä tietoja on luovutettu, milloin, kenelle ja millä perusteilla. Perusteena täytyy olla joko se säännös, johon tietojen luovutus perustuu tai asiakkaan suostumusta tai luovutuslupaa koskevat tiedot. Lisäksi peruste käsittää myös tiedon siitä, mihin käyttötarkoitukseen tiedot on luovutettu.
Jos luovutus tehdään palvelunantajan omassa tietojärjestelmässä rekisterien välillä tai teknisen rajapinnan avulla toiselle palvelunantajalle, voi luovutusloki muodostua tietojärjestelmässä automaattisesti. Suullisista ja paperisten asiakirjojen luovutuksista on tehtävät luovutuslokimerkinnät tietojen luovuttajan toimesta.
(Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä (asiakastietolaki) 10 § ja 39 §)
Tiedon kirjaamisen laajuus
Oleellista dokumentoinnissa
Oleellista dokumentoinnissa on kirjata asiakasprosessin faktatiedot:
- Tukitoimet ja palvelut: ehdotetut, haetut, sovitut tukitoimet ja palvelut sekä tieto siitä, onko tukitoimi otettu vastaan ja onko tukitoimista ollut hyötyä.
- Mitä on tapahtunut ja mitä on tehty: neuvottelut, tapaamiset (myös peruuntuneet), puhelut (myös jos asiakasta ei ole tavoitettu), kotikäynnit, sovitut asiat.
- Asiakkaan elämä: ketä perheeseen kuuluu, kuka on huoltaja, läheisverkosto, päiväkoti/koulu, arjen sujuminen, esimerkiksi ruoka, koti, lämpö, vaatteet.
- Mitä ja milloin on sanottu ja kuka on sanonut.
Huolenaiheiden ja voimavarojen kirjaaminen
Kirjaamisessa tulee kuvata huolenaiheita, jotka kertovat, miksi ollaan asiakkuudessa. Tärkeää on kuvata, kenen huolesta on kysymys: sosiaalityöntekijän, lapsen, vanhemman vai muun toimijan. Huoli pitää purkaa auki, pilkkoa osiin ja konkretisoida. Huolta pitää seurata ja arvioida sekä tuoda esille mahdollinen muutos. Lastensuojelutyön tavoitteet tulee saada dokumentoinnin kautta esiin. Positiivisia asioita, vahvuuksia, voimavaroja ja edistymistä on myös tärkeää kuvata.
Neuvottelujen kirjaaminen
Neuvottelujen kirjaaminen on vaativaa, koska paikalla on usein monta toimijaa, joiden välillä voi olla jännitteitä. Keskustelun sisällön (oleelliset asiat, suunnitelmat, tavoitteet), puheenvuorojen ja mielipiteiden erottelu voi olla haastavaa. Kirjaamisen tulee olla asiakkaan kannalta asianmukainen muistio keskustelusta. Asiakaskertomukseen tulee kirjata myös se, jos asiakas ei ole halunnut puhua.
Lapsen näkemyksen kirjaaminen
Dokumentoinnin haasteena on tuoda esiin lapsen näkemys tilanteesta, huolen aiheista ja ymmärryksestä tilanteessa. Kirjauksen tulee olla yksityiskohtaista, kun kyseessä on lapsen puhe ja toiminta. Pienestä lapsesta, joka ei vielä itse puhu tulee kirjata havainnot.
Arviointi asiakkaan tilasta
On tärkeää pohtia, miten asiantuntijan tieto tehdään näkyväksi dokumentoinnissa. Asiantuntijan tietoon liittyy ymmärrys asiakkaan tilanteesta. Ymmärryksen rakentuminen on prosessi, jonka vaiheiden jälkeen työntekijälle tulee kokonaiskuva asiakkaan tilanteesta. Arviointi asiakkaan tilanteesta vaatii työstämistä ja tilanteet muuttuvat. Arviointi pitää erottaa arvelusta, mielikuvista, tulkinnasta ja epäilyistä.