Tässä osiossa opit Potilastietovarannon käytön kannalta keskeiset potilasasiakirjojen käsittelyn periaatteet, jotka jokaisen potilasasiakirjoja käsittelevän rveydenhuollon työntekijän tulee osata.
Tämän osion suoritettuasi tiedät, millä periaatteilla potilasasiakirjat tulee laatia ja tallentaa Potilastietovarantoon. Lisäksi opit virheellisten merkintöjen korjaamisen periaatteet ja tiedät, mitä tarkoitetaan palvelutapahtumalla. Osiossa kerrotaan myös Kantaan tallennettavista terveydenhuollon ajanvarauksista ja hoidon tarpeen arvioinnin rakenteisesta asiakirjasta.
Potilastietovarantoa käyttävän terveydenhuollon palvelunantajan pitää käsitellä potilasasiakirjoja sovittujen toimintamallien mukaisesti.
Toimintamallit perustuvat pääosin laissa säädeltyihin vaatimuksiin. Samoja toimintamalleja on noudatettava, vaikka Potilastietovaranto ei olisikaan käytössä.
Palvelutapahtuma
Palvelutapahtumalla tarkoitetaan terveydenhuollon palvelunantajan ja asiakkaan välistä yksittäisen palvelun järjestämistä tai toteuttamista.
Käytännössä palvelutapahtuma alkaa silloin, kun asiakas tulee vastaanottokäynnille tai kirjataan sisään osastolle. Myös etävastaanotot eli esimerkiksi puhelinkontaktit ja videovastaanotot ovat omia palvelutapahtumia.
Palvelutapahtuma päättyy, kun asiakas poistuu vastaanotolta tai kirjataan ulos osastolta.
Alaikäisen asiakkaan päätöskyky tulee arvioida ja kirjata jokaisella palvelutapahtumalla erikseen.
Palvelutapahtuma voi olla
avohoidon vastaanottokäynti tai vastaava tapahtuma
määritellystä syystä tapahtuva hoitosarja (sarjakäynnit)
osastohoitojakso
Samaan palvelutapahtumaan kiinnitetään kaikki siihen ajallisesti liittyvät tutkimukset, toimenpiteet ja muut merkinnät. Palvelutapahtumaan liitetään myös esimerkiksi käynnin jälkeen valmistuvat asiakirjat, kuten myöhemmin valmistuvat laboratoriotulokset.
Miten palvelutapahtuma liittyy Potilastietovarantoon?
Ilman palvelutapahtumaa Potilastietovarantoon ei voida tallentaa potilasasiakirjoja eli esimerkiksi terveydenhuollon ammattilaisten merkintöjä.
Palvelutapahtuma voi tallentua arkistoon väliaikaisesti myös tyhjänä eli ilman merkintöjä.
Esimerkiksi ajanvarauksesta voi alkuun tallentua tyhjä palvelutapahtuma, josta näkyy vain palvelutapahtuman ajankohta ja yksikkö. Kun käynti toteutuu, merkinnät liitetään ja arkistoidaan tähän aiemmin tyhjänä olleeseen palvelutapahtumaan.
Palvelutapahtuma näkyy asiakkaalle OmaKannassa. Terveydenhuollon ammattilainen voi hakea tiedot potilastietojärjestelmän avulla Potilastietovarannosta, jos asiakas on antanut luovutusluvan eikä ole asettanut kieltoja.
Asiakas voi halutessaan kohdistaa luovutuskiellon palvelutapahtumaan, jolloin kielto koskee kaikkia palvelutapahtumaan liitettyjä merkintöjä.
Potilasmerkinnät on kiinnitettävä johonkin palvelutapahtumaan.
Potilastietojärjestelmä päättelee automaattisesti palvelutapahtuman, johon asiakirja merkintöineen kuuluu. Joissakin tilanteissa järjestelmän tekemä päättely on väärin tai tieto puuttuu, jolloin käyttäjän tulee valita joko aiempi palvelutapahtuma tai luoda uusi palvelutapahtuma asiayhteyden mukaan.
Terveydenhuollon ajanvaraukset
Asiakastietolain mukaan asiakkaalle ilmoitettavat terveydenhuollon ajanvaraukset tulee tallentaa Potilastietovarantoon viimeistään 1.10.2026.
Potilastietovarantoon tallennetaan vain asiakkaalle ilmoitettavat ajanvaraukset. Esimerkiksi ajanvarauksiin liittyviä hallinnollisia ajanvarauksia, kuten leikkaussalin varauksia, ei tallenneta Potilastietovarantoon.
Ajanvarausten tallentaminen Potilastietovarantoon mahdollistaa paremman tiedon jakamisen asiakkaille, heidän puolestaan asioiville henkilöille ja ammattilaisille sekä parantaa palvelujen koordinaatiota ja asiakasprosessien sujuvuutta.
Ajanvarausten käsittelyn periaatteet
Ajanvarausasiakirjan käsittelyn periaatteet ovat samanlaiset kuin hoitoasiakirjojen käsittelyn periaatteet. Ajanvarausasiakirja tallennetaan palvelunjärjestäjän rekisteriin ja liitetään palvelutapahtumaan.
Luovutuslupa ja mahdolliset luovutuskiellot huomioidaan ajanvarausasiakirjojen luovutuksissa samalla tavalla kuin muissa asiakirjoissa.
Ajanvarausten hakeminen Potilastietovarannosta edellyttää aina hoitosuhdetta tai muuta asiallista yhteyttä potilaaseen.
Potilastietojärjestelmää käyttävien terveydenhuollon ammattilaisten käyttöoikeuksia ja käyttäjärooleja hallitaan paikallisesti terveydenhuollon organisaatioissa.
Ajanvaraukset OmaKannassa
Ajanvarauksen tiedot tulevat näkyviin asiakkaalle tai hänen puolestaan asioivalle henkilölle OmaKannassa, kun ne on tallennettu Potilastietovarantoon.
Potilastietovarantoon tallennetut ajanvaraukset näkyvät asiakkaille ja heidän puolestaan asioiville henkilöille OmaKannassa lähivuosina.
Voit tarkistaa oman organisaatiosi tekniseltä tuelta tai järjestelmätoimittajaltasi, voiko käyttämäsi järjestelmä hakea ja/tai tallentaa ajanvarauksia Kantaan. Kannan kautta haettavat ajanvarausten tiedot ovat riippuvaisia potilastietojärjestelmiin tehdyistä toteutuksista. Tämä vaikuttaa ajanvarausten näkymiseen myös OmaKannassa.
Näin asiakkaat saavat paremman kokonaiskuvan eri tavoin tuotetuista palveluistaan ja ajanvarausten hallinta sekä esimerkiksi aikojen siirtäminen ja peruminen helpottuu.
OmaKannan kautta tehtävä ajanvarausten hallinta edellyttää järjestelmätoimittajan tekemiä teknisiä ratkaisuja. Voit tarkistaa oman organisaatiosi tekniseltä tuelta tai järjestelmätoimittajaltasi, pystyykö organisaatiossa käytössä olevaan asiointipalveluun siirtymään OmaKannan kautta.
Asiakkaan ajanvaraukset voivat näkyä myös organisaation omassa asiointipalvelussa. Omassa asiointipalvelussa ajanvaraukset voivat näkyä jo ennen kuin niitä tallennetaan Kantaan rakenteisena.
Erityissuojattavien palveluiden ajanvaraukset
Erityissuojattavien palvelujen osalta myös ajanvaraukset ovat erityissuojattavia. Niiden tarkastelu on suojattu erillisellä vahvistuspyynnöllä, ja tietojen käsittelystä muodostuu erillinen merkintä potilastietojärjestelmän käyttölokitietoihin.
Potilastietojärjestelmän käyttäjän on ensisijaisesti noudatettava järjestelmäkohtaisia ohjeita ajanvarausta tehdessään, jotta erityissuojaus toteutuu. Potilastietojärjestelmän tulee huolehtia ajanvarauksiin liittyvästä erityissuojauksesta automaattisesti.
Erityissuojattavia palveluita ovat genetiikka, psykiatria, seksuaaliterapia, psykologipalvelut sekä mielenterveys-, päihde- ja riippuvuushoito.
Hoidon tarpeen arviointi
Hoidon tarpeen arvioinnissa terveydenhuollon ammattihenkilö selvittää asiakkaan terveydentilan ja määrittää, millaista hoitoa tai palveluja hän tarvitsee. Terveydenhuollon ammattihenkilö ottaa myös kantaa hoidon kiireellisyyteen.
THL kerää ja raportoi tiedot hoitoon pääsyn toteutumisesta terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteriin kerättävillä tiedoilla (Hilmo-tiedot).
Perusterveydenhuollossa ja suun terveydenhuollossa hoitoonpääsyn seurannassa on huomioitava esimerkiksi ensimmäisen hoitotapahtuman toteutuminen lain mukaisen enimmäisajan kuluessa hoidon tarpeen arvioinnista.
Hoidon tarpeen arvioinnin rakenteinen asiakirja Kantaan
Tavoitteena on, että hoitoonpääsytiedot voidaan tulevaisuudessa kerätä rakenteisessa muodossa Kantaan tallennetuista tiedoista. Ensimmäinen askel on hoidon tarpeen arvioinnin merkinnän kirjaaminen ja tallentaminen hoidon tarpeen arvioinnin asiakirjarakenteen mukaisesti. Tulevaisuudessa terveydenhuollosta ei tarvitsisi toimittaa terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteriin kerättävää tietoa (Hilmo-tiedot) erikseen.
Rakenteista asiakirjaa käytetään perusterveydenhuollossa, suun terveydenhuollossa ja 116 117-päivystysavussa.
Voit tarkistaa oman organisaatiosi tekniseltä tuelta tai järjestelmätoimittajaltasi, voiko käyttämäsi järjestelmä tallentaa hoidon tarpeen arvioinnin rakenteista asiakirjaa.
Hoidon tarpeen arvioinnin merkinnän toimintaperiaatteet
- Hoidon tarpeen arviointi ja ensimmäinen hoitotapahtuma tai jatkohoidon toteutuminen tulee pystyä yhdistämään toisiinsa potilastietojärjestelmässä. Potilastietojärjestelmien toteutukset ja erityispiirteet vaikuttavat yhdistämiseen. Organisaatiossa ohjeistetaan potilastietojärjestelmän käyttämisestä.
- Hoidon tarpeen arviointi voidaan tehdä myös useampaan asiakkaan ilmoittamaan yhteydenoton syyhyn.
- Ammattihenkilö arvioi ja kirjaa kuinka monta erillistä käyntiä asiakkaan oireet vaativat. THL:n laatimassa Hoidon tarpeen arvioinnin kirjaamisen oppaassa ohjataan tarkemmin kirjaamisesta. Organisaatiossa tulisi laatia paikalliset kirjaamisohjeet oppaan perusteella.
- Jokaiselle erilliseksi luokitellulle käynnille, hoitotapahtumalle tai ensikontaktissa annettavalle hoidolle ammattihenkilö kirjaa oman oirearviointi-kokonaisuuden.
- Jokaisesta hoidon tarpeen arvioinnista muodostuu palvelutapahtuma potilastietojärjestelmässä.
Erityistilanteet hoidon tarpeen arvioinnin kirjaamisessa
Jos asiakkaalle on varattu aika ennen hoidon tarpeen arvion kirjaamista ja hoidon tarpeen arviointi kirjataan vasta myöhemmin, yhdistetään hoidon tarpeen arviointi ja käynti toisiinsa tunnisteiden avulla.
Potilasasiakirjojen laatiminen, tallentaminen ja korjaaminen
Seuraavaksi opiskelet potilasasiakirjojen laatimiseen, tallentamiseen ja virheellisten merkintöjen korjaamiseen liittyviä toimintamalleja.
Potilasasiakirjojen laatiminen on lakisääteinen velvollisuus
Jokaisen terveydenhuollon toimintayksikön ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön on kirjattava jokaisesta palvelutapahtumasta potilasasiakirjamerkinnät.
Merkinnöistä tulee käydä ilmi
- potilaan terveydentila
- annettu palvelu
- sairauden ja hoidon kulkua koskevat tiedot
- taudinmäärityksen, valitun hoidon ja tehtyjen hoitoratkaisujen perusteet.
Potilasasiakirjojen laatimisesta säädetään asiakastietolaissa (703/2023), jossa kuvataan tarkemmin, mitä tietoja potilasasiakirjoihin tulee ja saa merkitä.
Rakenteinen kirjaaminen parantaa tiedon käytettävyyttä ja vähentää moninkertaista kirjaamista
Rakenteinen kirjaaminen tarkoittaa tiedon kirjaamista ja tallentamista kansallisesti yhdenmukaisten tietorakenteiden avulla.
Yhdenmukaisesti kirjattu potilastieto parantaa tiedon käytettävyyttä ja vähentää moninkertaista kirjaamista sekä tarvetta tietojen kopiointiin. Lisäksi rakenteinen tieto edistää hakutoimintojen kehittämistä.
Potilastietovarantoon tallennettavan tiedon on oltava yhdenmukaista, jotta tietoja voidaan hyödyntää sekä terveydenhuollossa että muissa käyttötarkoituksissa. Muita potilastiedon käyttötarkoituksia ovat esimerkiksi tilastot ja tutkimus.
THL ylläpitää kansallisia tietorakenteita
THL ylläpitää potilasasiakirjoihin liittyviä kansallisia luokituksia, termistöjä ja koodistoja. Rakenteiset tiedot ovat keskeisiltä osin yhteneviä kaikkialla terveydenhuollossa - yksityisessä ja julkisessa terveydenhuollossa sekä perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa.
Rakenteisen kirjaamisen periaatteet ja tarkemmat menettelytavat on kuvattu THL:n julkaisemassa Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaassa. Linkin oppaaseen löydät Lisätietoa aiheesta -osiosta.
Kansallisesti käytettäviä luokituksia ovat esimerkiksi:
- Tautiluokitus ICD-10
- ICPC-2 Perusterveydenhuollon luokitus
- Toimenpideluokitus
- Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus
- Näkymät
- Otsikot
Potilasasiakirjojat on laadittava viivytyksettä
Asiakastietolain mukaan potilasasiakirjojen merkinnät tulee tehdä ja tallentaa Kantaan viivytyksettä.
Aiemmin voimassa ollut viiden vuorokauden aikaraja asiakirjojen laatimisesta on poistunut. Merkinnät on laadittava ja tallennettava mahdollisimman pian.
Valmiista merkinnöistä potilastietojärjestelmä koostaa potilasasiakirjan, joka tallennetaan Potilastietovarantoon.
Arkistoon voidaan tallentaa vain valmiita merkintöjä, joten keskeneräiset tai luonnoksena olevat merkinnät tulee ensin hyväksyä. Myös kirjoitetut sanelut tulee hyväksyä ennen arkistointia.
Ensihoitokertomuksen voi kuitenkin tallentaa Potilastietovarantoon myös keskeneräisenä. Tämä mahdollistaa sen, että samanaikaisesti potilaan hoitoon osallistuvat osapuolet voivat hyödyntää tietoja esimerkiksi silloin, kun potilaan jatkohoitoon pyydetään hoito-ohjetta lääkäriltä, joka katsoo potilaan tiedot Potilastietovarannosta. Lopullinen ensihoitokertomus tallennetaan, kun ensihoitotehtävä päättyy. Ensihoitokertomuksen tietojen näyttämistä Omakannassa voidaan viivästää muiden potilasasiakirjojen tapaan.
Potilasasiakirjojen tallentuminen Potilastietovarantoon on pääosin automaattista
Potilastietojärjestelmä koostaa valmiista merkinnöistä potilasasiakirjan, joka on mahdollista tallentaa Potilastietovarantoon. Potilasasiakirja tallennetaan heti, kun se on valmistunut.
Potilastietojärjestelmä tallentaa hyväksytyt asiakirjat Potilastietovarantoon automaattisesti. Tallentaminen ei edellytä ammattihenkilön toimia. Poikkeuksen automaattiseen tallennukseen tekevät esimerkiksi todistukset ja lausunnot sekä reseptit, jotka vaativat ammattilaisen (sähköisen) allekirjoituksen.
Potilasasiakirjan näyttämistä OmaKannassa voi viivästää
Potilasasiakirjat näkyvät asiakkaalle OmaKannassa heti, kun ne on potilastietojärjestelmästä tallentuneet Potilastietovarantoon.
Potilasasiakirjojen näyttämistä OmaKannassa voidaan kuitenkin erityistilanteissa viivästää, jos esimerkiksi on tarpeen, että terveydenhuollon ammattihenkilö keskustelee potilaan kanssa henkilökohtaisesti ennen tiedon näyttämistä.
Viivästämiselle ei ole valtakunnallisesti yhteneviä sääntöjä, vaan kukin organisaatio ohjeistaa viivästämiskäytännöt omien prosessiensa mukaisesti.
Tyypillinen esimerkki viivästämisestä on laboratoriotulosten viivästäminen. Organisaatio voi sopia, että tietyt laboratoriotulokset näytetään tietyllä viiveellä, jotta ammattilainen ehtii tarvittaessa keskustella tuloksista potilaan kanssa ennen kuin ne ovat potilaan itse katsottavissa.
Potilasasiakirja viivästetään asettamalla sille päivämäärä, mistä lähtien tieto saa näkyä OmaKannassa.
Viivästämismahdollisuus koskee kaikkia potilasasiakirjoja.
Viivästäminen ei estä potilasasiakirjojen näkymistä ammattihenkilöille Potilastietovarannon kautta.
Virheelliset merkinnät on korjattava
Jos potilasasiakirjassa on virheellistä tai tarpeetonta tietoa, tieto on oikaistava, poistettava tai täydennettävä ilman aiheetonta viivytystä oma-aloitteisesti tai potilaan perustellusta vaatimuksesta. Rekisterinpitäjä vastaa virheellisen tiedon korjaamisesta.
Potilasasiakirjojen korjauksia voidaan tehdä teknisten virheiden, kuten kirjoitusvirheiden, tai potilaan vaatimuksen johdosta samalla tavalla kuin ennen Potilastietovarannon käyttöönottoa.
Jos potilas vaatii merkintöjen korjaamista, rekisterinpitäjän on arvioitava, onko niiden korjaamiseen tai poistamiseen perusteita. Esimerkiksi perusteltuja hoitoon liittyviä johtopäätöksiä ei pidä muuttaa, vaikka potilas olisikin niistä eri mieltä.
Potilaalla on kuitenkin oikeus saada poistetuksi sellaiset tiedot, jotka eivät ole tarpeen hänen hoitonsa kannalta. Tietosuojavaltuutetun ratkaisukäytännön mukaan tällaisia tietoja ovat esimerkiksi potilasta leimaavat tiedot tai merkintöjen muulla tavalla asiattomat kohdat.
Ensisijaisesti virheelliset tiedot korjaa merkinnän tehnyt henkilö
Virheellisen tiedon korjaa tai poistaa se terveydenhuollon palvelunantaja, joka tiedon on kirjannut.
Korjauksen tekee mahdollisuuksien mukaan alkuperäisen merkinnän tehnyt henkilö. Jos se ei ole mahdollista esimerkiksi sen vuoksi, että hän ei ole enää toimintayksikön palveluksessa, tarvittavat muutokset tekee terveydenhuollon toimintayksikön terveydenhuollosta vastaava henkilö tai hänen kirjallisesti tehtävään valtuuttamansa henkilö.
Virheelliset palvelutapahtumat ja väärälle potilaalle tehdyt kirjaukset pitää poistaa
Kiinnitä huomiota korjausjärjestykseen:
- Poista kirjaukset virheellisestä palvelutapahtumasta tai väärältä potilaalta.
- Tee kirjaukset oikeaan palvelutapahtumaan tai oikealle potilaalle.
- Poista palvelutapahtuma. Huom! Ennen kuin poistat palvelutapahtuman, tarkista, mitä muita tietoja siihen on kiinnitetty (esim. tutkimuspyyntö, lähete, ajanvaraus). Siirrä nämä tiedot oikeaan palvelutapahtumaan.
Oikeassa järjestyksessä toimimalla virheelliset tiedot eivät näy enää potilaalle OmaKannassa, ja päivitetyt tiedot näkyvät oikein.
Käyttäjille näytetään korjatun merkinnän uusin versio
Korjausmerkinnät tulee tehdä siten, että alkuperäinen ja korjattu merkintä ovat myöhemmin luettavissa.
Potilastietojärjestelmä ja Potilastietovaranto huolehtivat korjatun asiakirjan tallennuksesta ja versioinnista siten, että asiakirjan uusin, korjattu versio näytetään seuraaville käyttäjille.
Potilasasiakirjojen hakeminen Potilastietovarannosta ja lokitietojen muodostuminen
Seuraavaksi opiskelet toimintamalleja, jotka liittyvät tiedon hakemiseen Potilastietovarannosta. Käyt lyhyesti läpi myös sen, kuinka tietojen katselusta muodostuu lokitiedot ja kuinka potilas voi seurata tietojensa käyttöä OmaKannan kautta.
Tietojen hakemisen yhteydessä tarkistetaan hoitosuhde
Asiakkaan aiempia potilastietoja on mahdollista katsoa Potilastietovarannosta. Tiedot haetaan katsottavaksi potilastietojärjestelmällä.
Haun käynnistäminen edellyttää aina hoitosuhdetta tai muuta asiallista yhteyttä potilaaseen.
Hoitosuhteen varmistus tehdään automaattisesti potilastietojärjestelmässä. Käytännössä potilaalla tulee olla tietojärjestelmässä voimassaoleva palvelutapahtuma, jonka avulla hoitosuhde todennetaan.
Tietoja saa katsella vain työtehtävien edellyttämässä laajuudessa.
Katselut tallentuvat lokitietoihin.
Potilastietovarannosta voidaan hakea tietoja omasta rekisteristä tai toisen rekisterinpitäjän rekisteristä
Asiakirjoja voidaan hakea Potilastietovarannosta joko omasta potilasrekisteristä tai toisen terveydenhuollon rekisterinpitäjän potilasrekisteristä.
Jos tietoja haetaan omasta rekisteristä, tiedot ovat käytettävissä samalla tavalla kuin ne olisivat omassa potilastietojärjestelmässä.
Jos asiakkaan tietoja katsellaan Potilastietovarannosta toisen rekisterinpitäjän rekisteristä tai saman palvelunantajan eri rekisteristä, kyseessä on potilastietojen luovutus. Luovutuksissa huomioidaan asiakkaan tahdonilmaisut.
Kansalaiset voivat seurata potilastietojensa luovutuksia OmaKannassa
OmaKanta-palvelussa kansalaiset voivat tarkastella omia terveystietojaan ja seurata omien potilastietojensa luovutuksia.
OmaKanta-palvelulla ei ole omaa tietovarastoa, vaan se näyttää potilaalle Kanta-palveluihin tallennettuja tietoja. Potilastietojen näkymiseen OmaKannassa vaikuttaa siis se, mitä tietoja terveydenhuollosta tallennetaan Kantaan. Lisäksi osa Kantaan tallennetusta tiedosta on sellaista, jota OmaKannassa ei näytetä.
Kansalaiset voivat seurata OmaKannassa potilastietojen luovutustietoja toimintayksikkötasolla. Tarkemmat luovutustiedot (esimerkiksi tietoja katselleet henkilöt) tallentuvat paikallisesti potilastietojärjestelmän käyttölokiin.
Tarkempien lokitietojen saamiseksi potilaan on oltava yhteydessä siihen terveydenhuollon palvelunantajaan, joka on osallisena luovutuksessa (tilanteesta riippuen joko tietojen luovuttajaan tai tietojen saajaan).
Kukin terveydenhuollon toimintayksikkö vastaa siitä, että potilaalle toimitetaan tämän kirjallisesti pyytämät lokitiedot. Ohjeet yhteydenottoa varten ja yhteyshenkilön tiedot tulee olla nähtävillä ainakin toimintayksikön potilasrekisterin rekisteriselosteessa.
Pohdi hetki itse!
Olet nyt opiskellut toimintamalleja, jotka liittyvät tiedon hakemiseen Potilastietovarannosta ja lokitietojen muodostumiseen. Lue kysymys ja pohdi hetki vastaustasi. Katso sitten vastaus kuvan alta.
1. Millaisissa tilanteissa voit hakea tietoa Kannasta?
Voit hakea tietoa Kannasta, kun sinulla on hoitosuhde tai asiallinen yhteys potilaaseen. Saat hakea tietoja vain työtehtävien edellyttämässä laajuudessa eli siltä osin kuin tarvitset tietoja potilaan hoidossa.