Kotiutumisen tuki ja seuranta
Kotiutumisen jälkeen iäkkään henkilön vointia ja kotona selviytymistä tulee seurata suunnitelmallisesti. Kotiutumis- ja kuntoutussuunnitelmassa arvioidaan kotiympäristöä, toimintakykyä, palvelujen tarvetta sekä tarvittavia tukitoimia yhteistyössä iäkkään henkilön, hänen läheistensä ja jatkohoidosta vastaavien tahojen kanssa. Mahdolliset puutteet kotiin vietävissä palveluissa tulee tunnistaa ja korjata jo osana kotiutumisprosessia.
Turvallista kotiutumista tukevat yksilöllisesti suunnitellut, moniammatillisesti toteutetut palvelut. Tärkeää on, että iäkkään henkilön tarpeet tunnistetaan kokonaisvaltaisesti ja että hän saa oikea-aikaista tukea myös kotiutumisen jälkeen. Erityistä huomiota tulee kiinnittää henkilöihin, joilla on suurentunut riski toimintakyvyn heikkenemiseen tai uusiin sairaalakäynteihin.
Kotiutumisen jälkeinen seuranta auttaa havaitsemaan mahdolliset ongelmat varhaisessa vaiheessa. Seurannassa voidaan arvioida esimerkiksi toimintakykyä, lääkehoidon toteutumista, ravitsemusta, kuntoutumisen etenemistä sekä kotiin järjestettyjen palvelujen riittävyyttä. Tarvittaessa suunnitelmaa voidaan päivittää vastaamaan muuttuneita tarpeita.
Kotikuntoutuksella voidaan tukea iäkkään henkilön toimintakyvyn palautumista ja arjessa selviytymistä. Kuntoutuksen tavoitteena on vahvistaa omatoimisuutta päivittäisissä toiminnoissa sekä ehkäistä toimintakyvyn heikkenemistä. Erityisesti moniammatillisesti toteutettu kuntoutus voi edistää fyysistä toimintakykyä, tukea kotona selviytymistä ja vähentää kotiutumiseen liittyviä riskejä.
On hyvä muistaa, että kaikkia tuen tarpeita ei voida tunnistaa vielä sairaalassa. Osa haasteista ilmenee vasta kotiutumisen jälkeen, minkä vuoksi sovittu seuranta ja mahdollisuus reagoida nopeasti muuttuneeseen tilanteeseen ovat olennainen osa turvallista kotiutumista.