KRIITTISESTI SAIRAAN POTILAAN TUNNISTAMISEN MENETELMÄT JA MITTARIT
Elvytyksen Käypä hoito -suosituksen mukaan yleistilan heikkenemisen ja peruselintoimintojen häiriöiden tunnistaminen on merkittävin lenkki potilaan hoitoketjussa. Kriittisesti sairas potilas tulee tunnistaa ajoissa, jotta peruselintoimintojen turvaaminen voidaan aloittaa mahdollisimman nopeasti.
Tunnistamisen apuna voidaan käyttää erilaisia arviointimenetelmiä. Esimerkiksi ABCD-luokitus on ensiarvioinnin menetelmä potilaan tilasta. Luokituksella arvioidaan systemaattisesti potilaan peruselintoimintoja; hengitystiet (Airway), hengitys (Breathing), verenkierto (Circulation) ja tajunnantaso (Disability). ABCD-luokitus on lähteissä yleisimmin esille tuotu menetelmä kriittisesti sairaan potilaan tunnistamiseen.
MET-ryhmä on vuodeosaston ulkopuolinen tehohoitoryhmä, joka osallistuu hätäpotilaiden hoitoon. Periaatteena MET-toiminnassa on matalan kynnyksen avunpyyntö, ja MET-ryhmän kutsuminen edellyttää kriittisesti sairaan potilaan tunnistamista. Useissa sairaaloissa on käytössä MET-kriteerit, joiden periaate on sama maasta tai sairaalasta riippumatta, mutta määritellyissä raja-arvoissa saattaa olla hieman eroja. MET-kriteereiden avulla arvioidaan peruselintoimintojen muutoksia. Usein myös pelkkä huoli potilaasta on luokiteltu kriteeriksi. Hälytys MET-ryhmän kutsumiseksi tapahtuu, kun jokin sovituista kriteereistä täyttyy. MET-ryhmä on tavoitettavissa vuorokauden ympäri.
Potilaan kliininen tila arvioidaan etenemällä päästä ylävartaloon ja raajojen ääreisosiin huomioimalla samanaikaisesti potilaan tajuntaa ja yleistilaa. Puhuttelemalla potilasta saadaan selville tajunnan taso, tajunnan ollessa häiriintynyt kokeillaan kipuvastetta esimerkiksi painamalla silmäkuopan yläreunaa. Valoreaktiota testataan mustuaisista ja arvioidaan mustuaisen reaktio valoon tajuntaa. Tajunnan tason muutokset voivat olla neurologisia, sydänperäisiä, hengityksestä - tai verenkierrosta johtuvia.
Hengitystaajuuden kohoaminen on merkki elimistön häiriötilasta. Mittaamalla potilaan hengitystiheyttä ja happisaturaatiota, arvioimalla hengitystyötä ja kokeilemalla sydämen rytmiä arvioidaan potilaan yleistä, kliinistä tilaa. Esitiedot potilaasta, kuten kotioloissa oleva toiminta ja suorituskyky, kuuluvat myös alkuvaiheen kliiniseen arvioon, samoin kuin potilaalla olevat perussairaudet ja lääkitykset, vammapotilaalla vammamekanismi ja mahdolliset hoidonrajaukset. Keskeistä on tunnistaa, mikä on aiheuttanut elimistön häiriötilan.
Hoitotoimenpiteet aloitetaan välittömästi, kun häiriötila on havaittu. Potilaan hengitys ja hengittäminen turvataan varmistamalla avoimet hengitystiet sekä arvioimalla lisähapen tarve happisaturaatiosta. Mittaamalla potilaan verenpaine ja tunnustelemalla pulssin taajuutta, muotoa ja kokoa arvioidaan verenkierron riittävyyttä. Erilaiset kuvantamismenetelmät, laboratoriotutkimukset ja sydämen kaikututkimukset kuuluvat myös potilaan kliinisen tilan arviointiin. Ensisijaista on kuitenkin tunnistaa muutokset ja häiriöt potilaan vitaali- eli peruselintoiminnoissa.
ABCD – peruselintoimintojen arviointiasteikko
Vitaali- eli peruselintoimintojen häiriöiden tilan tunnistamiseen on kehitetty erilaisia arviointiasteikkoja ja apuvälineitä. Arviointi asteikoista tärkein on niin sanottu ABCD-malli. Mallia tulee käyttää systemaattisesti ja toistetusti.
A – Airway eli ilmatie.
Potilaan hengitystaajuus lasketaan ja sitä seurataan. Potilasta puhutellaan: pystyykö potilas puhumaan kokonaisia lauseita hengästymättä? Ovatko hengitystiet avoinna?
Hengitysvaikeudesta kärsivän hengitystie varmistetaan avaamalla ja tukemalla avoin hengitystie. Tajuttoman potilaan leukaa nostetaan kaksin käsin tukemalla samalla kaularankaa. Nielusta ja suusta tyhjennetään vierasesineet. Auki pysymisen varmistamiseksi potilaalle asennetaan nieluputki. Mikäli tajunnantaso ei korjaannu ja potilas ei reagoi nieluputkeen, on riski, että potilaan vatsan sisältöä joutuu keuhkoihin ja hengitysteihin. Tällöin hengitysteiden auki pysyminen turvataan intuboimalla potilas. Intuboinnin suorittaa aina lääkäri.
B – Breathing eli hengittäminen.
Potilaan rintakehän liikkeitä tarkkaillaan ja hengitysteitä ja -ääniä kuunnellaan. Hengitystaajuuden mittaaminen on oleellista, apuna voi käyttää happisaturaation mittaamiseen tarkoitettua mittaria. Tähän ei kuitenkaan pidä täysin luottaa, koska se ei takaa hengityksen riittävyyttä.
Riittämätön hapen saanti turvataan antamalla lisähappea siihen tarkoitetuilla välineillä, tajuttoman potilaan ollessa kyseessä, hapen saanti turvataan hengityspalkeella. Tajuissaan olevalle vaikeasti hengittävälle potilaalle annetaan lisähappea välittömästi.
C – Circulation eli verenkierto.
Potilaalta tunnustellaan pulssia (ranne- ja kaulapulssi) ja ihon lämpötilaa. Liian korkeat tai matalat syketaajuudet ja verenpaine ovat hälytysmerkkejä. Näiden verenkierron tilasta kertovien taajuuksien vaihtelu tulee selvittää esimerkiksi tutkimalla verenvuodon merkkejä.
Mikäli potilaalta ei saada rannesykettä tuntumaan, nostetaan potilaan jalat koholle ja avataan välittömästi suoniyhteys.
D – Disability eli tietoisuus.
Potilaan neurologinen taso ja tajunnantaso selvitetään. Ymmärtääkö ja noudattaako potilas kehotuksia ja onko hän tajuissaan?
Puhumalla ja kyselemällä saadaan tietoa potilaan tajunnan tasosta. Tajunnan tason mittaamiseen käytetään apuna Glasgow kooma-asteikkoa. Tämän asteikon avulla selvitetään potilaan reaktiota kipuärsykkeisiin ja verbaalista sekä motorista vastetta pisteyttämällä. Mitä vähemmän pisteitä potilas saa sen heikompi on neurologinen tila.
NEWS-pisteytys (National Early Warning Score )
NEWS-pisteytys on aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmä, jonka avulla kriittisesti sairas potilas voidaan tunnistaa ajoissa. NEWS-pisteytysjärjestelmä perustuu peruselintoimintojen fysiologisten suureiden pisteyttämiseen.
NEWS-pisteytysjärjestelmän on kehittänyt Royal College of Physicians yhtenäistämään National Health Servicen alueella kriittisesti sairaan potilaan tunnistamisen periaatteita. NEWS-pisteytyksen avulla pyritään kehittämään hoitotyötä, ja sen pääperiaatteita ovat aikainen havaitseminen, oikea-aikaisuus ja riittävä kliininen vaste. Nämä asiat ovat ratkaisevia tekijöitä kriittisesti sairaan potilaan hoidon lopputuloksessa. Aikainen havaitseminen parantaa potilaan ennustetta ja selviytymismahdollisuuksia.
Suositeltavaa on, että NEWS-pisteytystä käytetään tarkkailumenetelmänä sairaalassa kaikille yli 16-vuotiaille potilaille heidän tilansa seuraamiseksi. Sitä ei kuitenkaan tule käyttää lapsille tai raskaana oleville. NEWS-pisteytys toimii hoitohenkilökunnan apuvälineenä kriittisesti sairaan potilaan aikaisessa tunnistamisessa. Potilaan tilan huonontuessa voidaan hälyttää MET-ryhmä, jolloin tarvittava hoito saadaan käynnistettyä mahdollisimman nopeasti. NEWS-pisteytystä käytetään myös potilassiirtojen yhteydessä tuomaan lisätietoa potilaan tilasta uudelle hoitoyksikölle.
Potilaalta mitattavia suureita NEWS-pisteytystä varten ovat hengitystiheys, happisaturaatio, ruumiinlämpö, systolinen verenpaine ja pulssi. Lisäksi kiinnitetään huomiota tajunnantasoon sekä mahdollisesti käytössä olevaan lisähappeen. Jokaisesta kohdasta potilas saa pisteitä 0 - 3, minkä jälkeen lasketaan kokonaispistemäärä. Kokonaispistemäärästä riippuen potilas luokitellaan johonkin kolmesta ryhmästä: alhainen riski, keskitasoinen riski tai korkea riski. Riskit on myös värikoodattu. Potilaan ryhmä määrittelee mahdolliset jatkotoimenpiteet. NEWS-pisteiden mittausväli on korkeintaan 12 tuntia, mutta potilaan tilan muuttuessa mittauksia suoritetaan useammin.
MET-toiminta
Hoitoyksiköissä potilaan elvytys ei yleensä tule täysin yllätyksenä, vaan jopa 80 %:lla potilaista ilmenee hengityksen tai tajunnantason häiriöitä ennen elvytystapahtumaa. MET- ryhmä (medical emergency team) toimii suuremmissa sairaaloissa ennakoivana elvytysryhmänä. MET-ryhmä kutsutaan paikalle, kun tietyt ennalta sovitut, kriittisesti sairaan aikuispotilaan MET-hälytyskriteerit täyttyvät.
MET-kriitereillä tarkoitetaan niitä heikentyneitä merkkejä peruselintoiminnoissa, jotka voivat johtaa sydänpysähdykseen. Jokaisella sairaalalla tulee olla omat kriteerit, joiden mukaan toimitaan. MET-toiminnalla pyritään tunnistamaan kriittisesti sairas potilas ajoissa niin, ettei elvytystilanteeseen jouduta.
Raja-arvojen tarkkuus vaihtelee sairaaloittain. Yleensä ennakoivat oireet ilmenevät noin 8 tuntia ennen sydänpysähdystä. Potilaalla on täysi mahdollisuus selviytyä hätätilanteesta silloin, kun potilaan sydän sykkii. Potilaan pelastumisen mahdollisuus vähenee 75 %:lla heti, jos sydän on pysähtynyt. Ennakoivia oireita ei usein tunnisteta tai vaikka tunnistetaan, ei niitä osata yhdistää hengenvaaraan ja toimia.
Yleisin syy MET-hälytyksen tekemiseen on hoitajan huoli potilaasta, jonka aiheuttaa jokin hengitykseen liittyvä poikkeama. Muina MET-hälytyskriteereinä on mainittu:
- hengitystaajuuden-,
- happisaturaation-,
- syketaajuuden-,
- verenpaineen raja-arvot sekä
- kokeneen hoitajan intuitio siitä, ettei potilas voi hyvin.
Edellä mainittujen hälytyskriteerien lisäksi yleisiin hälytyskriteereihin kuuluvat myös potilaan agitaatio eli voimakas ahdistuneisuus ja delirium eli sekavuus, toistuva tai pitkittynyt kouristelu, hallitsematon kipu sekä vasteettomuus hoidolle.
Hoitotyön tarkistuslistan käyttö
Kriittisesti sairaan potilaan tunnistamisessa ja hoidon toteuttamisessa voidaan käyttää myös hoitotyön tarkistuslistaa. Hoitotyön tarkistuslistan tarkoituksena on varmistaa, että kaikki tarvittava hoitotilanteessa on tehty eikä mitään ole unohdettu. Tarkistuslistan rakenne määräytyy aina toimintayksikön tarpeen mukaan. Tarkistuslistan sisältö perustuu tutkittuun tietoon. Paperinen versio tarkistuslistasta on kustannustehokkaampi sekä helpommin käsiteltävä kuin elektroninen versio.
Hoitotyön tarkistuslistojen tavoitteena on virheiden ja haittatapahtumien välttäminen, tiimityöskentelyn ja kommunikaation lisääminen muun muassa leikkaussalissa, jolloin myös potilaskuolleisuus vähenee. Kirurgiset tarkistuslistat ovat käytössä jo maailmanlaajuisesti. Valvira ja WHO kannustavat tarkistuslistojen käyttöönottamista sekä muokkaamista yksikön ja sairaalan tarpeita vastaaviksi. Tarkistuslistan käyttö on yksikertaista ja potilasturvallisuutta parantavaa eikä niiden käytöllä ole todettu olevan mitään haittavaikutuksia.
Tarkistuslistan tavoitteena on sairaanhoitajien itsenäisen päätöksenteon tukeminen. Sen avulla pyritään edistämään potilasturvallisuutta, hoidon tarpeen arvioinnin sujuvuutta ja yhtenäisyyttä hoitokäytänteissä eri yksiköissä.
Tehohoitoon päätyminen
Tehohoito on erilaisiin sairauksiin tai vammoihin liittyvien hengenvaarallisten, mutta ohimeneviksi arvioitujen elintoimintahäiriöiden ehkäisemistä, diagnostiikkaa ja hoitoa, jossa käytetään vaativia, usein kajoavia valvonta- ja hoitomenetelmiä.
Tehohoidossa tarvitaan monialaista ja -ammatillista erityisosaamista sekä kehittynyttä teknologiaa. Tehohoito on kallista ja sen tarve kasvaa. Tämän vuoksi rajalliset voimavarat on kohdennettava oikeudenmukaisesti, vaikuttavasti, kustannustehokkaasti ja inhimillisesti tilapäisessä kuolemanvaarassa olevien potilaiden pelastamiseen.
Tehohoidon aloittamispäätös tai rajoittaminen tulee perustua aina objektiivisiin kriteereihin. Oikea potilasvalinta ja elintoimintojen tukihoitojen oikea-aikainen, ammattitaitoinen ja kriittinen soveltaminen ovat hyvän ja eettisesti oikean tehohoidon kulmakiviä. Elintoimintahäiriöiden havaitseminen ja mahdollisen tehohoidon tarpeen välitön tunnistaminen ja hoidon aloittaminen parantavat potilaan ennustetta ja hoidon vaikuttavuutta. Vitaalielintoimintojen tukihoitojen viivästyminen heikentää potilaan ennustetta altistamalla hänet merkittäville elintoimintahäiriöille ja hoidon pitkittymiselle.