Rakenteinen kirjaaminen
Potilastietojärjestelmään tehtyjen muutosten myötä astuu voimaan kirjaamistapa, jossa järjestelmään kirjataan rakenteisesti tieto alaikäisen päätöskyvystä ja potilastietojen luovutuksesta huoltajille.
Tieto kirjataan jokaisen palvelutapahtuman, kuten käynnin, hoitojakson tai muun kontaktin, yhteydessä. Resepteille kirjaus tehdään reseptikohtaisesti sekä määrättäessä että uusittaessa. Palvelutapahtuma tulee valita huolella, sillä kirjaus koskee kaikkea kyseiseen palvelutapahtumaan liitettyä tietoa.
Jos päätöskykyinen alaikäinen sallii tietojen luovutuksen huoltajille, tiedot näkyvät OmaKannassa kaikille huoltajille tai muulle lailliselle edunvalvojalle. Samoin jos päätöskykyinen alaikäinen kieltää tietojen luovutuksen huoltajille, niitä ei luovuteta kenellekään huoltajista. Alaikäisen kirjautuessa itse OmaKantaan, tiedot ovat hänelle näkyvissä.
Kirjaamisvaihtoehdot ovat:
1) Ei-päätöskykyinen alaikäinen, tiedot luovutetaan huoltajille
Terveydenhuollon ammattihenkilö valitsee tämän vaihtoehdon arvioituaan, että alaikäinen ei ole kykenevä päättämään hoidostaan. Käynnin ja/tai reseptin tiedot näytetään huoltajille OmaKannassa ja voidaan luovuttaa huoltajille terveydenhuollossa tai apteekissa.
Alle 12-vuotiaalle potilastietojärjestelmä voi tuottaa tämän vaihtoehdon oletuksena, mutta päätöskyvyn arviointi tulee silti tehdä. Jos alle 12-vuotias alaikäinen todetaan hoidossaan päätöskykyiseksi tai hänen päätöskykyään ei voida arvioida luotettavasti, terveydenhuollon ammattihenkilön on valittava joku muista vaihtoehdoista.
2) Päätöskykyinen alaikäinen, sallii tietojensa luovuttamisen huoltajille
Terveydenhuollon ammattihenkilö valitsee tämän vaihtoehdon arvioituaan, että alaikäinen on kykenevä päättämään hoidostaan ja hän sallii tietojensa luovuttamisen huoltajille. Käynnin ja/tai reseptin tiedot näytetään huoltajille OmaKannassa ja voidaan luovuttaa huoltajille terveydenhuollossa tai apteekissa.
3) Päätöskykyinen alaikäinen, kieltää tietojensa luovuttamisen huoltajille
Terveydenhuollon ammattihenkilö valitsee tämän vaihtoehdon arvioituaan, että alaikäinen on kykenevä päättämään hoidostaan ja hän kieltää tietojensa luovuttamisen huoltajille. Käynnin ja/tai reseptin tietoja ei näytetä huoltajille eikä niitä luovuteta huoltajille terveydenhuollossa tai apteekissa.
4) Alaikäisen päätöskyky ei tiedossa, tietoja ei luovuteta huoltajille
Vaihtoehto on tarkoitettu väliaikaiseksi, kunnes mahdollisesti päätöskykyisen alaikäisen päätöskyky on arvioitu. Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee selvittää alaikäisen päätöskykyisyys mahdollisimman pian ja muuttaa tämä vaihtoehto, jotta voidaan varmistua OmaKannassa siitä, voidaanko alaikäisen hoito- tai reseptitiedot luovuttaa huoltajille.
Vaihtoehtoa saa käyttää silloin, kun mahdollisesti päätöskykyiseen alaikäiseen ei ole kyseisen asian hoidossa ollut reaaliaikaista vastavuoroista kontaktia, jossa hänen päätöskykyänsä olisi voitu selvittää. Käynnin ja/tai reseptin tietoja ei näytetä huoltajille OmaKannassa eikä niitä luovuteta huoltajille terveydenhuollossa tai apteekissa. Pienimmillä lapsilla arvio päätöskyvystä perustuu iästä yleisesti pääteltävään kehitystasoon, eikä reaaliaikainen tapaaminen ole arvion tekemiseksi välttämätöntä.
Vaihtoehtoa käytetään myös tilanteissa, joissa alaikäiseen ei ole ollut kontaktia, mutta käsitellään hänen potilastietojaan, esimerkiksi toisesta terveydenhuollon yksiköstä tullutta lähetettä, konsultaatiotilanteessa tai kirjattaessa tutkimustuloksia ennen ensimmäistä tapaamista.
Vaihtoehto ei ole suositeltava reseptillä, koska se estää reseptin näkymisen huoltajille OmaKannassa, eikä apteekista anneta tietoja reseptistä.
Palvelutapahtumakohtainen kirjaus alaikäisen päätöskyvystä ja potilastietojen luovuttamisesta huoltajille
Tieto alaikäisen päätöskyvystä ja potilastietojen luovuttamisesta huoltajille kirjataan jokaiseen palvelutapahtumaan. Kirjaus koskee kaikkia kyseisen palvelutapahtuman tietoja.
Palvelutapahtumalla tarkoitetaan terveydenhuollon palvelunantajan ja asiakkaan/potilaan välistä yksittäisen palvelun järjestämistä tai toteuttamista sekä siihen ajallisesti ja asiallisesti liittyviä tutkimuksia, toimenpiteitä, konsultaatiota ja yhteydenottoja.
Palvelutapahtuma on esimerkiksi
- yksittäinen avohoitokäynti perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa
- osastohoitojakso
- määritellystä syystä tapahtuva hoitosarja
- etäasiointitapahtuma
Jokainen käynti tai hoitojakso muodostaa oman palvelutapahtuman. Palvelutapahtuma muodostuu myös käyntiä korvaavasta kontaktista kuten puhelinsoitosta tai etäkontaktista. Palvelutapahtuma sitoo kaikki kyseisen käynnin tai hoitojakson aikana tehdyt potilasmerkinnät, lähetteet ja tutkimukset yhteen.
Osastohoidon aikana on huomioitava, että kun päätöskykyinen alaikäinen on kieltänyt hoitojakson tietojen luovuttamisen huoltajille, ei mitään hoitoon liittyviä tietoja saa antaa myöskään suullisesti huoltajille.
Tieto päätöskyvystä ja potilastietojen luovuttamisesta huoltajille kirjataan pääsääntöisesti potilaskertomusmerkintöjen syntymisen yhteydessä. Alaikäinen voi kuitenkin jälkikäteen esittää muutostoiveen koskien omien tietojensa luovuttamista huoltajilleen. Jälkikäteen muutoksen voi tehdä sen palvelunantajan yksikössä, jossa alaikäisen päätöskyky on arvioitu. Tietoa ei ole mahdollista päivittää toisen palvelunantajan yksiköissä. Muutos edellyttää hoidosta vastaavan ammattihenkilön ja päätöskykyisen alaikäisen potilaan välillä käytävää keskustelua ja potilaskertomusmerkintöjä.
Jos päätöskykyisen alaikäisen tahto tietojensa luovuttamisesta huoltajille muuttuu hoitojakson aikana, tulee ammattihenkilön tällöin tehdä tarvittavat muutokset kirjauksiin.
Mitä tietoja luovutuskielto koskee?
Jos päätöskykyinen alaikäinen ei salli tietojen luovuttamista huoltajilleen, kielto estää kaikkien palvelutapahtumaan liittyvien tietojen näkymisen huoltajalle OmaKannassa. Palvelutapahtumaan liittyviä tietoja ovat esimerkiksi:
- Käyntitekstit tai hoitojaksotekstit
- Diagnoosit, toimenpiteet, riskitiedot, rokotukset, fysiologiset mittaukset, lääkitys
- Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset
- Lähetteet ja hoitopalautteet
- Terveys- ja hoitosuunnitelma
Erityistilanne, jossa kirjataan kaksi palvelutapahtumaa
Jos päätöskykyinen alaikäinen haluaa kieltää huoltajiltaan osan käynnin tiedoista, mutta pitää tärkeänä, että huoltajat näkevät OmaKannassa käynnin kirjatuksi, voidaan käynnistä kirjata kaksi palvelutapahtumaa. Tällöin toisen palvelutapahtuman tiedot kielletään ja toisen sallitaan näkyvän huoltajille.
Mikäli tällaisessa tilanteessa käytetään merkintöjen viivästämis-toiminnallisuutta, tarkoittaa se sitä, että alaikäinen itsekään ei näe viivästettyjä tietoja OmaKannassa.
Alaikäisen päätöskyvyn ja tietojen luovuttamisen kirjaaminen reseptiin
Alaikäisen päätöskyky ja tietojen luovuttaminen huoltajille kirjataan jokaisen reseptin tietoihin. Tiedon kirjaa lääkkeen määrääjä.
Palvelutapahtuman, kuten käynnin yhteydessä on huomioitava, että palvelutapahtumalle kirjattu tieto päätöskyvystä ja potilastietojen luovutuksesta huoltajille ei siirry reseptille, vaan jokaiselle laadittavalle reseptille pitää kirjata tieto erikseen.
Kun palvelutapahtuman yhteydessä tehdään useita reseptejä, niihin voidaan kirjata eri vaihtoehtoja alaikäisen päätöskyvystä ja tietojen luovuttamisesta huoltajille.
Myös reseptiin kohdistuvaa tietoa päätöskyvystä ja tietojen huoltajille luovuttamisesta on mahdollista muuttaa jälkikäteen korjaamalla reseptiä. Muukin kuin alkuperäinen lääkkeen määrääjä voi muuttaa kirjausta tietojen luovuttamisesta huoltajille alaikäisen pyynnöstä silloin, kun hän pystyy arvioimaan alaikäisen päätöskykyisyyden.
Reseptiä uusittaessa aikaisempi tieto kopioituu uudelle reseptille. Määräysvaiheessa tieto voidaan kuitenkin muuttaa, mikäli alaikäisen päätöskyky on muuttunut tai päätöskykyinen alaikäinen haluaa muuttaa aiempaa tahdonilmaisuaan tietojen luovuttamisesta huoltajille.
Siirtymävaiheessa reseptejä uusittaessa ns. vanhalla reseptillä ei ole tietoa alaikäisen päätöskyvystä, joka voisi kopioitua uudelle reseptille. Tällöin lääkäri arvioi, voiko tilanteessa tehdä kirjauksen aikaisempien potilasasiakirjojen tai potilassuhteen perusteella. Tarvittaessa terveydenhuollon ammattihenkilön tulee olla yhteydessä alaikäiseen päätöskyvyn arvioimiseksi.
Pienimmillä lapsilla arvio päätöskyvystä perustuu iästä yleisesti pääteltävään kehitystasoon, eikä reaaliaikainen tapaaminen ole arvion tekemiseksi välttämätöntä.
Viivästäminen
Tietojen näkymistä OmaKannassa voidaan edelleen myös viivästää. Viivästäminen estää palvelutapahtuman tietojen näkymisen huoltajilta sekä alaikäiseltä itseltään OmaKannassa.
Viivästämistä käytetään silloin, kun ammattihenkilö arvioi, että tietojen näkyminen huoltajille ja/tai alaikäiselle itselleen voisi vaarantaa lapsen turvallisuuden. Viivästys tehdään siihen saakka, kunnes lapsi täyttää 18-vuotta, jos viivästys tehdään huoltajille näkymisen vuoksi.
Jos vain osa hoitojakson tiedoista on sellaisia, joita päätöskykyiseksi arvioitu alaikäinen ei halua huoltajiensa tietoon, käytetään merkintöjen viivästämistoiminnallisuutta.
Huom! Reseptiä ei voida viivästää. Poikkeustilanteissa reseptillä voidaan käyttää vaihtoehtoa ”Päätöskykyinen alaikäinen, kieltää tietojensa luovuttamisen huoltajille”.Kun terveydenhuollon ammattihenkilö katselee alaikäisen tietoja, näytetään potilastietojärjestelmässä aikaisempiin käynteihin ja resepteihin tehdyt kirjaukset alaikäisen päätöskyvystä ja tietojen luovuttamisesta huoltajille.
Kirjaukset näytetään sekä oman organisaation tietojen että Potilastietovarannon kautta haettujen tietojen osalta. Kirjauksia hyödynnetään, kun alaikäisen tietoja luovutetaan huoltajille terveydenhuollossa paperilla tai suullisesti.
Kirjatun tiedon hyödyntäminen terveydenhuollon järjestelmissä
Kun terveydenhuollon ammattihenkilö katselee alaikäisen tietoja, näytetään potilastietojärjestelmässä aikaisempiin käynteihin ja resepteihin tehdyt kirjaukset alaikäisen päätöskyvystä ja tietojen luovuttamisesta huoltajille.
Kirjaukset näytetään sekä oman organisaation tietojen että Potilastietovarannon kautta haettujen tietojen osalta. Kirjauksia hyödynnetään, kun alaikäisen tietoja luovutetaan huoltajille terveydenhuollossa paperilla tai suullisesti.
Huomioitavaa lähetteiden osalta
Lähetteiden käsittelyssä terveydenhuollossa on huomioitava, että saapuvia lähetteitä ei aina haeta Kanta-palvelujen Potilastietovarannosta. Siten lähettävän tahon kirjaama tieto alaikäisen päätöskyvystä ja tietojen luovuttamisesta huoltajille ei tule aina näkyviin. Tämän vuoksi on suositeltavaa kirjata lähetteeseen vapaamuotoisena tekstinä tiedoksi vastaanottavalle taholle se, että päätöskykyiseksi arvioitu alaikäinen on kieltänyt lähetteeseen liittyvän käynnin tietojen luovuttamisen huoltajille.
Lähetteen vastaanottavan tahon tulee tehdä alaikäisen päätöskyvyn arviointi ensimmäisen käynnin yhteydessä uudelleen ja kirjattava käyntiin rakenteisesti tieto päätöskyvystä ja tietojen luovuttamisesta huoltajille. Tieto ei välttämättä ole sama kuin lähettävä taho oli lähetteeseen merkinnyt.